(Self Pay) Sliding Fee Schedule Discount Program

Sliding Fee Schedule (SFS) Program Information
(Informacion del Programa de Escala de Tarifas)

It is the policy of Northeast Florida Health Services, Inc. dba Family Health Source (FHS) to provide essential services regardless of the patient’s ability to pay. Discounts are offered based on family size and annual income (family household is defined as the number of dependents listed on tax return). Please complete the following information to determine if you or members of your family are eligible for a discount. This form must be completed every 12 months or if your financial situation changes significantly.

Es la políza de Northeast Florida Health Services, Inc. dba Family Health Source para proporcionar servicios esenciales independientemente de la capacidad del paciente para pagar. Descuentos se ofrecen basados en el tamaño de la familia y el ingreso anual. Por favor complete la siguiente información para determinar si usted o los miembros de su familia son elegibles para un descuento. Este formulario debe ser completado cada 12 meses o si su situación financiera cambia.

Purpose Statement (Declaración de Propósito)

If you are uninsured, you may qualify for our Sliding Fee Schedule Program (discount) for your medical Services and labs at our clinics. This program is made available to provide care for people who otherwise may be unable to see a primary care provider. The criteria considered in determining eligibility for a sliding fee schedule discount is based on the household gross income and the total numbers of family members.

Si está sin seguro, pueden calificar para nuestro Programa de Escala de Tarifa (descuento) para los servicios médicos y laboratorios en nuestras clínicas. Este programa está a su disposición para proporcionar una atención para las personas que de lo contrario no puedan ver a un proveedor de atención primaria. Los criterios considerados en la determinación de elegibilidad para una escala de tarifas de descuento se basa en el ingreso bruto y el número total de miembros de su familia.

Medical (Médico)

If a patient is uninsured they will need to meet with our Enabling Services representatives to fill out and qualify for this program.  We need proper supporting documentation to determine eligibility prior to their appointment date with health care provider, if not, charges will be billed to the patient at full pay. However, if the patient is seen by health care provider prior to qualifying for Sliding Fee Schedule Program patient will have ten (10) days to fill out and turn a completed Sliding Fee Schedule Application. When the eligibility is verified by our Enabling Services representatives by deadline, FHS will go back and re-adjust the patient’s invoice accordingly.

There is a nominal fee for each visit, regardless of the discount you may qualify for. You will be expected to pay the nominal fee prior to each visit regardless of your discount level. The money you pay for the nominal fee is only a down payment towards your medical office visit. The remaining balance after your nominal fee and any discounted additional charges are the patient’s responsibility.

Un paciente no tiene seguro necesitan reunirse con nuestros representantes de Enabling Services para completar y calificar para este programa.  Necesitamos la documentación apropiada para determinar la elegibilidad antes de su cita con el médico, si no, los cargos se facturarán al paciente en la totalidad. Sin embargo, si el paciente es visto por el médico antes de calificar para el programa de escala de  tarifa el paciente tendrá 2 semanas (14 días) para llenar estos documents. Cuando la elegibilidad es verificada por nuestros representantes de Enabling Services, entonces, FHS volvera atrás y ajustara en consecuencia la factura del paciente.

Hay un cargo nominal para cada visita, sin importar el descuento que usted pueda calificar. Se espera el pago antes de cada visita independientemente de su nivel de descuento. El dinero que usted paga es una cantidad nominal al anticipar su visita médica. El saldo restante después de que su deducible y cualquier descuento  adicional son responsabilidad del paciente.

Laboratory (Laboratorio)  

Sliding fee patients will also qualify for reduced laboratory services that are drawn in our clinics. The laboratory charges will need to be paid up front prior to being drawn.

Pacientes en el Programa de Escala de Tarifa también califican para servicios de laboratorio reducido que se hacen en nuestras clínicas. Los cargos de laboratorio tendrán que ser pagados por adelantado antes de hacerse

 

Sliding Fee Application

Sliding Fee Discount Chart

Sliding Fee Forms

Sliding Fee Needed Documents Checklist

Patient Survey Icon